Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг

§ 2. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг

Статья 779 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 года (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 26.01.2007) // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 5. - Ст. 410., определяющая договор возмездного оказания услуг, предусматривает примерный перечень услуг по различным основаниям классификации: по форме деятельности (например, консультационные, информационные услуги), по профессиональной специализации услугодателя (например, ветеринарные услуги), по удовлетворяемой потребности услугополучателя (обучение, туристическое обслуживание). Что касается медицинских услуг, то они дифференцируются от иных услуг по цели (медицинская помощь) и объекту деятельности услугодателя (человеческий организм). Любая классификация не самоцель - она служит основой для дифференциации правовых режимов различных видов услуг. Поэтому в силу объективных причин существует специфика применения единого для всех услуг правового режима к медицинским услугам.

В соответствии со статьей 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702-729) и положения о бытовом подряде (статьи 730, 739), если это не противоречит статьям 779-782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. Следовательно, необходимо определить, в чем заключается своеобразие медицинской услуги и какое это имеет значение для ее правового регулирования.

Из содержания статьи 779 ГК РФ следует, что услуга представляет собой определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданию заказчика. В соответствии с пунктом 5 статьи 38 Налогового кодекса РФ (часть первая) Налоговый кодекс РФ (часть первая) от 31 июля 1998 года // Собрание законодательства. - 1998. - № 31. - Ст. 3824. услугой признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности. Оба определения в совокупности дают наиболее полную характеристику услуги.

В литературе приводится классификация услуг на вещные и личные (материальные и нематериальные) услуги. Под вещными услугами понимаются «услуги, обеспечивающие сохранность, функционирование, обновление основных производственных фондов, гарантии более длительного потребления изделий», а под личными - «услуги, направленные на обновление и развитие физических и духовных способностей людей (перевозка пассажиров и связь, туристско-экскурсионные услуги, здравоохранение, народное образование, спортивно-оздоровительная сфера)». Подчеркивается, что «полезное действие (эффект) труда как деятельности, или услуга, не существует в виде материального объекта... полезность услуги выявляется только в ходе ее предоставлении» Дворжак Я. Гражданско-правовое регулирование услуг в ЧССР. - М., 1989. - С.47-50..

Широко распространенным является мнение, что услуга не производит материального (овеществленного) результата и не существует после завершения деятельности услугодателя. Общепризнанно, что «в то время, как достижение материального результата опосредствуется обязательствами по производству работ, при отсутствии такой цели работа выполняется на основе обязательства по оказанию услуг... В договоре услуг считается, что контрагент выполняет принятое на себя обязательство, хотя бы ожидаемый эффект не наступил» Иоффе О.С. Обязательственное право. М., 1975. С.489. Гражданское право: Учебник. Часть 2 / Под ред..А.П.Сергеева, Ю.К.Толстого. - М., 1997. - С. 540. См. также: Кротов М.В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве: Автореф. дис. канд. юр. наук.- Л., 1989. - С. 10..

В качестве характерных признаков нематериальных услуг как предмета обязательства по оказанию услуг называются: во-первых, что деятельность услугодателя не воплощается в овеществленном результате, во-вторых, что услугодатель не гарантирует достижение предполагаемого результата. При оказании нематериальной услуги «оплата деятельности услугодателя не зависит от того, достигнут или нет результат полезного эффекта услуги - «оплачивается» услуга как таковая». Следовательно, специфика правового регулирования медицинской услуги определяется тем, какое правовое значение имеет достижение реального и полезного (желаемого) результата при оказании медицинской услуги.

Данный вопрос всегда привлекал внимание юристов. Например, А.Н.Савицкая называет «характерной особенностью услуги по врачеванию то, что она существует как полезный эффект труда, потребляемый во время самого процесса врачевания. Такая особенность услуги по врачеванию обусловлена природой потребности в охране здоровья. Именно данная потребность делает носителем полезных свойств сам процесс врачевания» Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 1982. - С.44.. Данное суждение содержит, на наш взгляд, две ошибки: во-первых, процесс лечения сам по себе не представляет интереса для пациента, чаще это малоприятная процедура, во-вторых, пациент стремится к получению длительного и устойчивого во времени эффекта лечения. Указанный вывод более уместен, например, для характеристики концертно-зрелищных услуг, которые действительно потребляются и представляют ценность для услугополучателя во время их оказания.

Далее указанный автор подчеркивает, что «понятие надлежащего врачевания нельзя непременно связывать с наличием такого положительного результата, как выздоровление больного. Лечебное учреждение берет на себя обязанность оказания медицинской услуги в форме врачевания, то есть лечения, а не излечения. Отсутствие полного выздоровления или улучшения здоровья больного после проведенного врачевания не делает его автоматически ненадлежащим и не влечет за собой обязанности лечебного учреждения возместить больному имущественный ущерб. Врачевание, осуществленное в соответствии с существующими правилами, но не приведшее к выздоровлению больного, признается надлежащим» Там же. - С.104-105.. Аналогичного мнения придерживается Тихомиров А.В., который предполагает, что результат медицинской услуги «находится за пределами сделки», и что «врач не может нести правовую ответственность за ненаступление ожидаемого пациентом результата, если сделал все, что мог и должен был сделать. Услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент наступления результата» Тихомиров А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. - М., 1996. - С.99..

Оба процитированных автора (А.Н.Савицкая и А.В.Тихомиров) фактически подменяют проблему результата медицинской услуги на проблему основания ответственности медицинского учреждения (при наличии его вины и причинной связи между действием (бездействием) медицинского учреждения и их последствиями в виде отсутствия, например, терапевтического эффекта). Нельзя абсолютизировать и такой признак услуги, как то, что ее результат не может быть гарантирован исполнителем. Результат бытового подряда (например, ремонт старого телевизора) также не всегда может быть гарантирован. Это относится в равной степени ко всем обязательствам, так как в силу статьи 416 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 года (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 26.01.2007) // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 5. - Ст. 410. обязательство прекращается невозможностью исполнения.

Малеина М.Н., наиболее глубоко исследовавшая правовое регулирование здравоохранения, более осторожна в своих суждениях, она определяет услугу как «деятельность, которая в силу своих полезных свойств способна удовлетворять определенные потребности» Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. - М.,1995. - С.32..

В обязательствах по оказанию медицинских услуг отсутствует материальный объект обязательства, оно имеет только юридически объект - определенное договором поведение сторон. Вместе с тем, медицинская деятельность направлена на фактически материальный объект - человеческий организм. Человеческий организм благодаря специфике своего юридического статуса (как физическая форма субъекта права) не признается вещью, но это ничего не меняет в материальной предметности медицинской помощи, в отличии, например, от услуг по обучению.

Отсутствие овеществленного результата медицинской услуги не означает отсутствие результата вообще. Медицинская деятельность основывается на «объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования» Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Медицина и общество. - М., 1983. - С. 11.. Следовательно, медицинская деятельность в конечном итоге направлена на достижение объективных результатов в виде динамики свойств человеческого организма. При исследовании медицинских услуг следует учитывать целенаправленный характер деятельности медицинского учреждения и необходимость достижения результата услуги. Поэтому медицинская услуга обоснованно сближается с материальными услугами, что предполагает обязательство подрядного типа.

Медицинская услуга может быть сопряжена с созданием материального (овеществленного) компонента (например, зубные пломбы или кардиоэлектростимулятор), однако, он не представляет самостоятельную ценность, а входит составной частью в способ лечения, реабилитации и т.п.

Таким образом, сложившиеся в юридической литературе выводы об отсутствии правового значения результата в обязательствах по оказанию медицинских услуг противоречат прогрессивному развитию медицины.

Медицинская наука в большей мере, чем юридическая нацеливает на достижение определенного результата медицинской услуги, делает попытки классифицировать результаты медицинского вмешательства, разрабатывает систему оценки качества медицинской услуги, составной частью которой служит оценка фактических ее результатов. Медицинская помощь определяется, например, как «комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов» Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В. Система оценки качества медицинской
помощи населению // Здравоохранение. - 2005.- № 7.-С. 9-20.. Медицинская услуга (медицинское обслуживание) определяется как «целенаправленное и непосредственное взаимодействие медицинского персонала с потребителями (пациентами), результатом которого является нематериальный продукт, удовлетворяющий потребности человека в диагностической, лечебно-профилактической, консультативной помощи или облегчении его психофизического состояния» Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в
здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2004. -. № 2. - С.35..

В медицинской литературе высказано предложение устанавливать на результаты медицинских (в частности, стоматологических) услуг гарантийный срок в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» См., например,: Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Указ. соч. - С.35..

В научных исследованиях по организации здравоохранения предлагается, чтобы оценка системы оказания медицинской помощи производилась по ее конечному результату. В то же время отмечается, что «механизмы, позволяющие управлять системой здравоохранения, основываясь именно на конечных результатах, в большинстве случаев не разработаны, что неизбежно ставит исследователей перед необходимостью разработки этих механизмов и внедрения их в управленческий процесс» Овчаров В.К., Тишук Е.Н. Опыт обоснования некоторых направлений изучения здоровья населения в условиях медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1997. - №З. - С.З..

Предусмотренная в статье 783 ГК РФ норма о субсидиарном применении общих положений о подряде дает нам возможность учитывать необходимость достижения определенного результата при определении предмета договора на оказание медицинской услуги.

Сказанное в пользу субсидиарного применения правил о договорах подряда для регулирования обязательств по оказанию медицинских услуг, однако, не означает, что исчезает всякая грань между медицинскими услугами и обязательствами подрядного типа. Медицинские услуги неоднородны, поэтому среди них встречаются обязательства, в большей или меньшей степени отвечающие признакам подрядных. Следовательно, субсидиарное применение общих положений о подряде для регулирования медицинских услуг не носит общего характера, в частности, должно учитывать классификацию медицинских услуг.

В зависимости от особенностей организации оказания медицинской помощи (услуг) и квалификации медицинских учреждений, ее оказывающих, медицинская помощь (услуги) подразделяются на следующие виды: первая помощь (само- и взаимопомощь), доврачебная (фельдшерская) помощь, оказываемая средним медицинским работником (фельдшером), первая врачебная помощь (включающая простейшие (базовые) врачебные лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия, квалифицированная медицинская помощь, включающая сложные врачебные манипуляции терапевтического (консервативного) или хирургического (оперативного) профиля, осуществляемые врачом специалистом с применением соответствующего медицинского оснащения в условиях, позволяющих ее выполнить, специализированная медицинская помощь, оказываемая врачами - «узкими специалистами» в специально предназначенных для этих целей лечебных учреждениях Меламед Л.А., Иванов А.И. Определение вида медицинской помощи как объекта стандартизации ее качества // Медицинская помощь. - 1998. - №3. - С.9. .

По функциональному назначению медицинские услуги подразделяются на следующие виды: лечебно-диагностические, направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного; профилактические (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа); восстановительно - реабилитационные, связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных; транспортные (перевозка больных с использованием службы «скорой помощи» и «санавиации», оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования) Основные положения стандартизации в здравоохранении // Здравоохранение. - 1998. - №4. - С. 135..

Результат медицинской услуги (или исход) следует рассматривать как составную часть качества медицинской услуги. Качество является основной характеристикой предмета договора на оказание медицинских услуг (как существенного условия договора).

Под качеством услуги подразумевается «совокупность свойств и характеристик ... продукции или услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям» Найговзина Н.Б., Астовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза//
Экономика здравоохранения. - 1998. - №1. - С.7. или «совокупность характеристик услуги, определяющих меру ее полезности для потребителя» Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в
здравоохранении // Экономика здравоохранения.- 2004.- №2.- С.35..

Под высококачественной медицинской услугой понимается услуга, которая «соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности» Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацько Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - №3. - С.22.

С целью установления надлежащего или ненадлежащего характера исполнения медицинским учреждением обязанности по оказанию услуги необходима оценка качества фактически оказанной услуги. Оценка качества фактически оказанной медицинской услуги заключается в определении уровня качества, то есть относительной характеристики качества медицинской услуги, основанной на сравнении фактических значений показателей ее качества с показателями высококачественной услуги.

Оценка качества медицинской услуги производится с помощью субъективных и объективных показателей.

Субъективная оценка заключается в удовлетворенности (либо неудовлетворенности) пациента от произведенного медицинского вмешательства.

Объективная оценка качества медицинской услуги основывается на «сравнении фактических значений показателей ее качества с нормативными профессиональными стандартами этих показателей» Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения.- 2004.- №2.- С.35..

Для создания адекватной системы показателей качества медицинской помощи необходимо учитывать многообразие потребностей и запросов пациентов, усложняющих стандартизацию, индивидуальный профессионализм медицинских работников, неоднородность диагностических, лечебных, профилактических и медико-реабилитационных услуг, условия оказания и виды медицинской помощи (скорая, первичная, стационарная, специализированная и др.).

Объективная оценка качества медицинской услуги осуществляется по трем направлениям: во-первых, оценка выполнения профессиональной функции медицинскими работниками (техническое качество или качество лечебно-диагностического процесса, включающее верный диагноз, выбор адекватной технологии и способа лечения, соблюдение тактики лечения и т.д.); во-вторых, оценка организации и используемых ресурсов при оказании медицинской услуги (материально-техническая оснащенность медицинского учреждения, обеспеченность кадрами специалистов и т.д.); в-третьих, оценка качества результата медицинского вмешательства.

Качество медицинской услуги должно удовлетворять трем требованиям: адекватности, экономичности и соответствующий научно-технический уровень.

Адекватность медицинской помощи означает ее функциональную эффективность, которая оценивается конечной пользой для пациента от применения профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий. В медицинской литературе подчеркивается, что «хотя значение показателя, отражающего конкретный результат, для оценки качества медицинской помощи не вызывает сомнения, четкое определение данного понятия и его практическое использование связано с большими трудностями» Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные
проблемы оценки качества медицинской помощи населения // Проблемы социальной
гигиены и история медицины. - 1996.- № 3.- С.27.. В частности, предлагается использовать такие критерии, как «выписка на работу, выписка без улучшения, перевод на инвалидность, на амбулаторное лечение или в другое отделение (клинику) для уточнения диагноза и долечивания» Кузьменко М., Власюк Е., Шиленко Ю. Стандарты качества медицинских//
Медицинская газета. - 1993. - 27 августа..

Диапазон результатов медицинских услуг распространяется от минимально выраженного результата помощи (например, медико-социальная помощь) до получения результатов с выраженным овеществленным компонентом (например, протезирование). Результат медицинских услуг может выражаться в предотвращении той или иной болезни (профилактика), либо в достижении терапевтического эффекта от лечебно-диагностической помощи в виде временного клинического благополучия пациента или полного выздоровления. Результатом может быть повышение качества жизни пациента (например, устранение боли). Иначе говоря, под результативностью следует понимать изменение состояния здоровья пациента в желательном направлении.

Таким образом, в ряде случаев (а может быть, в большинстве случаев медицинских услуг) результат предусматривается при определении предмета медицинской услуги. Более того, в интересах пациентов следует исходить из презумпции результативности медицинской услуги, если из содержания обязательства не вытекает иное. В договоре между пациентом и медицинским учреждением не всегда возможно ясное и точное формулирование результата медицинской услуги. Поэтому условие договора о результате медицинской услуги определяется путем толкования исходя из цели обращения пациента к врачу, характера заболевания, вида медицинской помощи и учреждения Об организации медицинской помощи: Положение Правительства РФ от 13 октября 2005 года // Здравоохранение. - № 4. - 2006., а также других обстоятельств.

Условие договора может уточняться (изменяться) по мере его исполнения (например, по результатам диагностики). Таким образом, условие о предмете договора на оказание медицинских услуг (в части достижения результата) является определимым, поскольку содержание договора и обстоятельства его заключения дают только «тот или иной критерий, с помощью которого можно определить предмет обязательства» Новицкий И.Б., Лунц Л.А. Общее учение об обязательстве. - М., 1950. - С. 114..

Говоря о том, включается или не включается условие о достижении результата в предмет услуги, необходимо учитывать, что условием действительности договорного обязательства является возможность его исполнения. Поэтому результат медицинской услуги должен быть объективно достижимым исходя из профессиональных и технических возможностей медицины на современном уровне ее развития с учетом категории медицинского учреждения.

Помимо показателя конечных результатов существуют промежуточные показатели, в том числе, показатели соответствия медицинской услуги организационно-структурным и технологическим стандартам, критерии которых устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с ФЗ «О техническом регулировании» О техническом регулировании: Федеральный Закон от 27 декабря 2002 года // СЗ 30.12.2002. - № 52 (ч.1). - Ст.5140., устанавливающем общие положения о стандартизации. Таким образом, целям обеспечения качества медицинской услуги в конечном итоге служат многие методы государственного управления в сфере здравоохранения, например, лицензирование, аккредитация, сертификация. Но именно стандартизация может обеспечить механизм оценки фактически оказанной медицинской услуги через определение соответствия всех составляющих медицинскую услугу компонентов эталону (стандарту).

Основные положения стандартизации в здравоохранении должны предусматривать, создание единой системы оценки показателей качества медицинских услуг. Основными объектами стандартизации в здравоохранении, в частности, являются: организационные технологии, медицинские услуги, технологии выполнения медицинских услуг. В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколы ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи.

Характеристика предмета договора на оказание медицинских услуг будет неполной, если не принимать во внимание существенные риски, связанные с медицинским вмешательством. Под риском при оказании медицинской услуги следует понимать создание или допущение опасности жизни и здоровью пациента в целях достижения результата медицинской услуги, который не может быть получен обычными нерискованными средствами.

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июня 1993 года // Российские вести. - № 174. - 1993. не предусматривают право пациентов на безопасное медицинское вмешательство. Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 31 Основ предусматривает право пациента на получение информации о методе лечения и связанном с ними риске. Риски при медицинском вмешательстве принято рассматривать в четырех аспектах: характер риска, его серьезность, вероятность наступления и внезапность наступления Врач и пациент: этико-правовой аспект. Научно-аналитический обзор. - М., 1990.- С.13.. Пациент должен быть проинформирован медицинским учреждением в доступной форме о всех аспектах существенных рисков при проведении медицинского вмешательства и дать свое согласие на медицинское вмешательство с учетом этих рисков. Поэтому существенные риски, связанные с медицинским вмешательством, следует рассматривать как характеристику предмета договора.

Договоры на оказание медицинских услуг подразделяются на однократные и длящиеся с точки зрения того, состоит услуга из одного действия или представляет собой деятельность медицинского учреждения, совершаемую в течение определенного периода времени. С учетом этого медицинские услуги классифицируются на простые, сложные и комплексные.

Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплекс технологического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарного, реабилитационного и т.д.) по формуле: «пациент» + «простые и комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения» См. об этом: Основные положения стандартизации в здравоохранении // Здравоохранение. 1998. - №4. - С. 135..

Для характеристики сложных и комплексных медицинских услуг применяется понятие объема медицинской услуги, под которым понимается совокупность профилактических, диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных и других мероприятий (процедур), последовательно проводимых медицинским учреждением при оказании медицинской услуги пациенту.

Характеристика объема медицинской услуги имеет важное значение при определении предмета договора, так как от объема услуги, в конечном итоге, зависит ее цена и сроки оказания. В медицинской литературе отмечается, что в «больничных учреждениях, финансируемых через оплату за фактически оказанные объемы медицинской помощи, проявился четкий интерес к их наращиванию, и в динамике отмечается рост как средней длительности пребывания в стационаре, так и среднего числа медицинских услуг на пролеченного больного, значительный рост числа консультаций, рост числа услуг, выполняемых больному без объективных на то показаний, рост кратности ряда медицинских услуг одного наименования, что в целом привело к росту стоимости лечения больного» Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы гигиены и история медицины. - 1996. - №1. - С.47..

Условие об объеме медицинской услуги является определимым (за исключением простой медицинской услуги, которая определяется при заключении договора).

В основе определения объема услуги лежат объективный и субъективный подход. Объективный подход заключается в определении объема услуги исходя из метода профилактики, диагностики и лечения, медицинской технологии, разрешенных к применению в установленном порядке, а также медицинских стандартов объема медицинской помощи.

В случаях, предусмотренных статьей 43 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», при использовании не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке методов диагностики и лечения, а также при проведении биомедицинских исследований необходимо получение добровольного письменного согласия пациента. В этих случаях условие о предмете услуги, в том числе в части объема медицинских мероприятий, согласовывается обеими сторонами либо при заключении договора, либо в процессе оказания услуги.

Субъективный подход при определении объема медицинской услуги заключается в том, что совокупность выполняемых медицинских мероприятий должна отвечать требованиям адекватности, эффективности и экономичности с позиций ведения конкретного пациента.

Договор на оказание медицинских услуг помимо осуществления медицинских мероприятий, как правило, предусматривает оказание так называемых дополнительных услуг, под которыми понимаются предоставление временного проживания, хранение имущества пациентов, предоставление доступа к средствам связи, предоставление питания, воспитательные услуги по отношению к детям, передача имущества во временное пользование и т.д. Такие условия договора иногда называют «сервисными атрибутами» Тихомиров А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. - М., 1996. - С.97..

Поэтому исходя из особенностей (структуры) своего предмета договор на оказание медицинских услуг в ряде случаев может быть отнесен к смешанным договорам. К правам и обязанностям сторон, возникающим по поводу оказания «дополнительных» услуг, применяются правила, регулирующие соответствующий тип обязательств. Например, согласно статье 925 ГК РФ к отношениям между стационарным лечебным учреждением и находящимся в нем на лечении пациентом могут применяться правила о хранении вещей в гостинице; к отношениям сторон по поводу временного использования пациентом имущества медицинского учреждения применяются правила о прокате (параграф 2 главы 34 ГК РФ); к отношениям сторон по поводу транспортировки пациента применяются правила о перевозке пассажиров (глава 40 ГК РФ), к отношениям сторон по поводу предоставления питания применяются правила, регулирующие розничную куплю-продажу (параграф 2 главы 30 ГК РФ) и т.д.

Возникает вопрос, при каких условиях нарушение медицинским учреждением дополнительной обязанности может быть расценено как существенный недостаток медицинской услуги со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями. Исходя из преамбулы Закона РФ «О защите прав потребителей» под существенным недостатком услуги понимается такой недостаток, который делает невозможным или недопустимым использование услуги (в нашем случае - медицинской услуги) в соответствии с ее целевым назначением, либо который не может быть устранен, либо который проявляется вновь после устранения, либо для устранения которого требуются большие затраты, либо вследствие которого потребитель в значительной степени лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора.

Дополнительные обязанности медицинского учреждения могут иметь различную степень связанности с медицинским вмешательством и значимости для его выполнения. Исходя из критерия обычно предъявляемых требований к условиям оказания медицинской помощи ( которые, в свою очередь, определяются действующими структурно-организационньгми, технологическими стандартами) дополнительные обязанности могут заключаться в предоставлении дополнительных (то есть не предусмотренных по общему правилу) видов обслуживания либо в предоставлении более высокого качества общепринятых видов обслуживания.

Нарушение медицинским учреждением обязанностей по предоставлению дополнительных видов обслуживания, не предусмотренных обычно предъявляемыми требованиями к медицинской услуге, не является существенным нарушением договора на оказание медицинских услуг. Например, нарушение медицинским учреждением обязанности по передаче во временное индивидуальное пользование пациенту телевизора и видеомагнитофона не может расцениваться как существенное нарушение договора на оказание медицинских услуг.

Предоставление обслуживания более высокого в сравнении с общепринятым качества (например, улучшенное питание, одноместное размещение в больничной палате, предоставление ортопедической кровати) укладывается в схему договора с неделимым предметом обязательства. Нарушение таких дополнительных обязанностей оценивается с точки зрения существенности недостатка медицинской услуги, в целом исходя из роли и значения этих дополнительных элементов для достижения цели медицинской услуги.

Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг состоит из его условий, которые вытекают из соответствующего закона или согласованы сторонами при его заключении и определяют возникшее между сторонами обязательство по оказанию медицинской услуги. Необходимо различать содержание договора и содержание обязательства, так как «права и обязанности образуют содержание обязательства, но не породившего его договора, а совокупность условий составляют содержание соглашения, но не обязательства, которое из него возникло» Иоффе О.С. Обязательственное право. - М., 1975. - С.27-28..

В юридической науке выделяются условия действительности договора, в том числе, условия, относящиеся к содержанию договора: законность (дозволенность) содержания договора, определенность (или определимость) условий договора, реальность условий договора (то есть объективная возможность исполнения взаимных обязательств) См., например,: Халфина P.O. Значение и сущность договора в социалистическом гражданском праве. - М., 1954. - С. 196-201; Джурович Р. Руководство по заключению внешнеторговых контрактов. - М., 1992. - С.35-37.

.

Из совокупности условий договора принято особо выделять его существенные условия (при наличии которых договор признается заключенным), а также обычные и случайные условия. Согласно статье 432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Закрепленный в законе перечень существенных условий того или иного типа договора является минимально необходимым (достаточным) для определения существа возникшего из договора обязательства. М.В.Кротов полагает, что существенными условиями договора на оказание услуг являются условия о качестве услуги, сроке и месте исполнения, цене Кротов М.В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве: Автореф. дис. канд. юр. наук. - Л., 1989. - С. 15..

Статья 783 ГК РФ допускает субсидиарное применение к договору возмездного оказания услуг порядка определения цены работы по договору подряда, предусмотренного статьей 709 ГК РФ, согласно которому при отсутствии с договоре указаний о цене или способе ее определения она определяется в соответствии с пунктом 3 статьи 424 ГК РФ (то есть в соответствии с ценой, которая при сравнимых обстоятельствах обычно взимается за аналогичные услуги) См.: Тихомиров А.В. Договор об оплате медицинских услуг. // Здравоохранение. - 2000. - № 5. - С.155 - 168.. Следовательно, условие о цене медицинской услуги закон не относит к существенным условиям договора, его отсутствие не влечет признания договора незаключенным. Условие о цене медицинской услуги - обычное условие договора (если не будет сделано заявление хотя бы одной стороны о необходимости достижения по нему соглашения).

На основании пункта 13 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями заказчики (пациенты) вправе требовать предоставления сведений о расчете стоимости оказанной услуги. При определении цены медицинской услуги применяются правила статьи 709 ГК РФ.

Вопрос о порядке и сроках оплаты услуг диспозитивно урегулирован законом, так согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре. Из смысла пункта 1 статьи 781 ГК РФ вытекает, что оплачивается оказанная услуга (то есть после ее завершения). Субсидиарное применение статьи 711 ГК РФ также позволяет сделать вывод, что если договором не предусмотрена предварительная оплата цены услуги, либо отдельных этапов ее оказания, либо выплата аванса или задатка, то заказчик обязан уплатить обусловленную цену после завершения оказания услуги. Срок исполнения заказчиком денежного обязательства по оплате цены услуги при отсутствии соответствующего условия в договоре может быть определен по правилам пункта 3 статьи 314 ГК РФ. Поэтому, условие о порядке и сроке оплаты заказчиком оказанных услуг не может рассматриваться в качестве существенного условия договора на оказание медицинских услуг.

Особое значение может приобрести условие о месте исполнения услуги, так как оказание медицинской услуги предполагает, как правило, непосредственный контакт пациента и медицинского работника. Специальных норм о месте исполнения услуги в Кодексе не содержится, что вызывает необходимость обратиться к общей части обязательственного права, то есть к статье 316 ГК РФ. Если место исполнения медицинской услуги не определено законом, иными правовыми актами или договором, не явствует из существа обязательства, исполнение услуги должно быть произведено в месте нахождения медицинского учреждения. Иначе говоря, пациент по общему правилу должен явиться в медицинское учреждение для получения медицинских услуг.

Действующее законодательство в сфере здравоохранения лишь косвенно ориентирует при определении места исполнения медицинских услуг по отдельным видам медицинской помощи или отдельным категориям пациентов. Например, согласно статье 40 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан специализированная медицинская помощь оказывается в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях. Статья 38 Основ предусматривает оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Статья 27 Основ закрепляет право нетрудоспособных инвалидов на уход на дому. Однако эти нормы не следует рассматривать как императивные применительно к возмездным медицинским услугам.

Следовательно, место оказания медицинских услуг может быть указано в договоре непосредственно либо следовать из существа обязательства (из предмета договора). В противном случае действует вышеуказанное общее правило об исполнении услуги по месту нахождения соответствующего медицинского учреждения. Таким образом, закон не придает значение существенного условию договора о месте оказания медицинской услуги.

Условие о сроке исполнения применительно к медицинским услугам может рассматриваться в нескольких аспектах: начала и завершения услуги в целом, отдельных ее этапов или медицинских мероприятий, продолжительности оказания услуги, срока исполнения отдельных требований пациентов (например, проведение консилиума).

Согласно статье 708 ПС РФ (в порядке субсидиарного применения) в договоре указываются начальный и конечный сроки исполнения услуги. По согласованию между сторонами в договоре могут быть предусмотрены также сроки завершения отдельных этапов услуги (промежуточные сроки).

Действующее законодательство в сфере здравоохранения не уделяет достаточного внимания регулированию сроков оказания медицинской помощи, закрепляя лишь случаи, когда медицинская помощь должна оказываться безотлагательно. Статья 39 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает безотлагательное оказание скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях). Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Закон РФ от 02 июля 1992 года // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1992. - № 33. - Ст. 1913.

гарантирует оказание гражданам неотложной психиатрической помощи и определяет условия, при которых она оказывается.

В случае отсутствия в договоре определенного условия о сроке исполнения медицинской услуги срок устанавливается путем толкования договора по правилам части 2 статьи 431 ПС РФ. При этом принимаются во внимание факторы, обусловившие нуждаемость пациента в медицинской помощи, медицинский прогноз, а также характер предмета услуги (в том числе разновидность, форма и назначение медицинской помощи, объем медицинских мероприятий, необходимость подготовки пациента и т.п.).

Если установить условие договора о сроке исполнения услуги путем толкования не представляется возможным, то срок устанавливается по общим Правилам об обязательствах согласно части 2 статьи 314 ГК РФ, но применение данной нормы к отношениям по оказанию медицинских услуг не должно быть автоматическим (в смысле применения семидневного срока) и единообразным.

Разумный срок следует определять исходя из характера потребности пациента в медицинской помощи, действующих медицинских стандартов, общепринятого режима работы медицинского учреждения, очередности оказания медицинской помощи в экстремальных условиях, свойств организма пациента и их динамики, значимых обстоятельств внешнего (по отношению к пациенту и медицинскому учреждению) характера, предписанного порядка выполнения отдельных медицинских мероприятий в соответствии с медицинскими методами и технологиями. Разумный срок включает в себя время, необходимое для подготовки к проведению медицинских мероприятий и обеспечения всей совокупности условий их выполнения.

Если пациент не осуществляет действий, до совершения которых медицинское учреждение не может проводить (или завершить) медицинские мероприятия, то имеет место просрочка кредитора.

Разумный срок должен являться целесообразным с точки зрения достижения наилучшего результата услуги, а также быть объективно разумным, то есть разумным не с точки зрения представлений и возможностей конкретного медицинского учреждения - исполнителя услуги, а с точки зрения добросовестного медицинского учреждения, проявляющего надлежащую степень заботливости о пациенте и обладающего необходимыми по характеру услуги материальными ресурсами и квалифицированными специалистами.

Начальный срок оказания услуги может определяться очередностью в том случае, если медицинское учреждение не может одновременно оказать услуги всем заказчикам (пациентам). Очередность, то есть последовательность оказания услуг заказчикам (пациентам) в зависимости от момента обращения в медицинское учреждение или момента заключения договора, предполагает нормативное определение категорий пациентов, пользующихся внеочередным или преимущественным правом на получение медицинской услуги. Например, может быть предусмотрено правило, что медицинская помощь (услуга) оказывается вне очереди (в первоочередном порядке) перед другими лицами исключительно по медицинским показаниям следующим категориям граждан: гражданам, находящимся в угрожающем жизни состоянии; гражданам, у которых может наступить необратимое и существенное ухудшение здоровья вследствие задержки медицинского вмешательства.

Таким образом, существенным условием договора на оказание медицинских услуг, предусмотренным действующим законодательством, следует признать только условие о предмете договора.

В качестве обычного условия рассматриваемого договора А.Н. Савицкая называет условие об обеспечении высококвалифицированной поликлинической медицинской помощью. Указанный автор подчеркивает, что соответствующим договором может быть предусмотрено условие об оказании медицинской помощи не в полном объеме, а, например, лишь в проведении обследования и даче заключения о состоянии здоровья, в проведении той или иной процедуры. Тогда это условие приобретает характер существенного условия Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 1982. - С.38-39.. С таким выводом нельзя согласиться, так как вид, объем, качество и другие свойства медицинской услуги в совокупности характеризуют предмет как существенное условие договора на оказание медицинской услуги, и ни при каких обстоятельствах предмет не может относиться к обычным условиям договора. Применительно к договору возмездного оказания медицинских услуг обычными условиями договора следует считать, в частности, условия о сроке и месте ее исполнения, цене и порядке оплаты. Помимо норм ПС РФ обычные условия договора содержатся в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

Примерами случайных условий договора на оказание медицинских услуг являются условие о конкретном реципиенте в договоре донорства тканей и (или) органов, условие о порядке предоставления медицинской информации пациенту и третьим лицам, условия о предоставлении дополнительных услуг пациенту, условие о выборе лечащего или оперирующего врача.

Обозначилась тенденция типизации правового регулирования отношений в сфере медицинских услуг, прежде всего, массового спроса, по двум направлениям: через распространение договоров присоединения и в перспективе - через типовые договоры.

Согласно пункту 1 статьи 428 ГК РФ условия договора присоединения определяются одной из сторон (применительно к медицинским услугам - медицинским учреждением или их объединениями) в формулярах или иных стандартных формах и могут быть приняты другой стороной (заказчиком-пациентом) не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.

В целях адаптации гражданско-правовых норм о договоре присоединения к отношениям по оказанию медицинских услуг, некоторые авторы Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. - Красноярск, 1999. - С.87. предлагают, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, дополнить следующими правилами: правилами разработки и согласования условий договора присоединения; правилами, устанавливающими формальные требования к условиям договора присоединения; правилами информирования заказчиков (пациентов) об этих условиях; правилами внесудебного рассмотрения разногласий о расторжении или изменении договоров присоединения в сфере здравоохранения.

Право определения условий договоров присоединения может быть предоставлено федеральным и региональным медицинским ассоциациям, зарегистрированным в установленном порядке; крупным медицинским учреждениям определенных категорий; некоммерческим организациям (объединениям) медицинских учреждений в отношении медицинских услуг, оказываемых их участниками. Условия договоров присоединения должны регистрироваться в государственных или муниципальных органах управления здравоохранением с указанием медицинских учреждений, их применяющих.

Необходимо присвоить единообразное название условиям договора присоединения на оказание медицинских услуг, например, «стандартные условия оказания соответствующего вида медицинской помощи (услуг) в (наименование медицинского учреждения)». На медицинские учреждения необходимо возложить обязанности информировать заказчиков (пациентов) об условиях договора присоединения (стандартных условиях оказания медицинской помощи), предоставлять по требованию заказчика (пациента) копию стандартных условий за плату, не превышающую расходов на ее изготовление.

Для урегулирования разногласий, возникающих между медицинскими учреждениями и заказчиками (пациентами) по поводу заключения, расторжения и изменения договора присоединения может быть предусмотрен альтернативный внесудебный порядок их рассмотрения и разрешения в уполномоченном государственном органе управления здравоохранением, также о том, что условия договора присоединения, принятые в нарушение установленного порядка, не прошедшие согласования, а также не доведенные до сведения заказчика (пациента) могут быть оспорены заказчиком (пациентом) и признаны недействительными.

Условия договора присоединения (стандартные условия оказания медицинской помощи) не являются исчерпывающими и могут определять только отдельные элементы услуги (например, условия проведения хирургической операции, условия пребывания в стационаре, условия лекарственного обеспечения). В этом случае содержание договора в части, не предусмотренной стандартными условиями оказания медицинской помощи, определяется по соглашению сторон.

Защита прав и интересов пациентов от их нарушений при заключении договора присоединения осуществляется через расторжение или изменение договора присоединения на основании пункта 2 статьи 428 ГК РФ, а также путем признания недействительными условий договора, ущемляющих права потребителей по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами РФ в области зашиты прав потребителей, и возмещения убытков на основании статьи 16 Закона РФ «О защите прав потребителей» См.: Тихомиров А.В. Права пациента. // Здравоохранение. - 2001. - № 2. - С.159 - 168..

Возможность издания Правительством РФ типовых договоров предусмотрена пунктом 4 статьи 426 ГК РФ в рамках гражданско-правовой конструкции публичного договора. К настоящему времени Правительство РФ ограничилось утверждением Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, содержащих весьма ограниченный объем условий договора на оказание медицинских услуг. Представляется, что по мере накопления опыта правового регулирования (главным образом, через широкое распространение и унификацию договоров присоединения) можно перейти к утверждению Правительством РФ правил (типовых договоров) оказания отдельных видов популярных медицинских услуг (например, стоматологических услуг, услуг домов престарелых, хирургической помощи, протезно-ортопедических услуг, услуг в сфере репродуктивных технологий, врачебно-косметологических услуг и т.п.).

Глава III. Правовые последствия нарушения договора возмездного

оказания медицинских услуг

§ 1. Общая характеристика правовых последствий нарушения

договора возмездного оказания медицинских услуг

Пациент вправе требовать от исполнителя возмещения причиненного ему вреда как материального, так и морального. Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья, а также в возмещении упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения (выздоровление, хронизация полученного заболевания или травмы, инвалидность, смерть). При возмещении вреда работающему пациенту также учитывается сумма утраченного им заработка (дохода) в связи с болезнью Дроздова М.Е. Оказание платных медицинских услуг населению. Учет и налогообложение. // Главбух. - 1999. - № 6. - С. 27..

В Постановлении от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 1995. - № 3. Пленум Верховного Суда РФ определил, что под моральным вредом следует понимать нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Термин «страдание» предопределяет, что действия причинителя морального вреда обязательно должны проявиться в сознании потерпевшего, вызвать определенную психическую реакцию. При этом вредоносные изменения в охраняемых благах выражаются в сознании в форме ощущений (физические страдания) и представлений (нравственные страдания). Наиболее близким к понятию «нравственные страдания» следует считать понятие «переживания». Содержанием переживаний может являться страх, стыд, унижение, иное неблагоприятное в психологическом аспекте состояние Егизарова С.В. Особенности компенсации морального вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи. // Юрист. - 2003. - № 10. - С. 49..

Согласно ст. 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред возмещается исполнителем в случае нарушения прав потребителей. Кроме того, моральный вред должен быть возмещен согласно ст. 1099-1101 ГК, ст. 151 ГК. При этом моральный вред возмещается независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности (ст. 1100 ГК). Как ранее мы указывали, некоторые виды медицинской деятельности относятся к источникам повышенной опасности.

Отличительной чертой ответственности исполнителя является то, что он наряду с гражданской ответственностью также может нести уголовную, административную и дисциплинарную ответственность (непосредственный исполнитель).

Уголовная ответственность исполнителя может наступить по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 64-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1996. - № 25. - Ст. 2954. (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 2 и 4 ст. 118 УК (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 4 ст. 122 (заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ст. 124 (неоказание помощи больному); по ст. 125 (оставление в опасности).

Ответственность за незаконное оказание медицинских услуг наступает по УК РФ в случаях незаконного предпринимательства (ст. 171); незаконного занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235); выполнения работ или оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238).

Ответственность исполнителя наступает по Кодексу РФ об административных правонарушениях Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2002. - № 1 (ч. 1). - Ст. 1. в случаях незаконного занятия частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (статья 6.2.); осуществления предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) (статья 14.1.); продажи товаров, выполнения работ либо оказания населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением санитарных правил (статья 14.4.); продажи товаров, выполнение работ либо оказание услуг при отсутствии установленной информации либо без применения контрольно-кассовых машин (статья 14.5.); обмана потребителей (статья 14.7.); нарушения иных прав потребителей (статья 14.8.).

Кроме того, непосредственный исполнитель (медицинский работник) несет дисциплинарную ответственность, например, за разглашение врачебной тайны.

Следствием оказания медицинских услуг могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене. // Юрист. - 2004. - № 2. - С. 52.. Последние два случая являются дефектами медицинской деятельности.

В целом, дефекты профессиональной медицинской деятельности можно условно разделить на:

· умышленные преступления медицинских работников;

· неосторожные действия медицинских работников (оба вида дефектов являются преступлениями по УК РФ);

· врачебные (медицинские) ошибки - дефект, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования;

· несчастные случаи (юридически соответствует терминам «случаи», «казус»). Сюда следует отнести редкие случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий.

· нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М.: «Издательство ПРИОР», 2000. - С. 174-175..

В определенных случаях исполнитель освобождается от ответственности - это несчастный случай, или casus. Понятие «несчастный случай» включает непредвиденное стечение обстоятельств и условий, при котором причиняется вред здоровью человека и может наступить его смерть Акопов В.И. Указ. соч. С. 182.. К несчастным случаям в медицинской практике можно отнести осложнения в процессе диагностики или лечения, которые невозможно на данном этапе развития медицины предвидеть и предотвратить Акопов В.И. Указ. соч. С. 182..

Несчастный случай это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты. // Юрист. - 2004 . - № 2. - С. 46..

При несчастном случае наступают неблагоприятные последствия в связи с индивидуальными особенностями больного и обстановкой, при которой было произведено вмешательство. Часто это случается неожиданно, когда все делается правильно и нет объективных оснований ожидать плохого исхода. К казусу можно отнести непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями; внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от психического или эмоционального шока; от послеоперационного осложнения См.: Акопов В.И. Указ. соч. С. 182..

За наступление несчастного случая исполнитель ответственности не несет.

Однако есть другой вариант причинения вреда при оказании медицинских услуг, за который исполнитель несет ответственность, - это ятрогенный деликт Термин Тихомирова А.В. См.: Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт). // Здравоохранение. - 2000. - № 11. - С. 149-164.. Ятрогения это оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, наносящее вред здоровью пациента. Этот вред не обусловлен существованием или прогрессированием заболевания, а связан с ненамеренными негативными последствиями профессиональных действий медработников Лопатенков Г.Я. Пособие для пациентов и их родственников. П. 1.5.8. // Серия «Человек и здравоохранение: правила игры», http://www.defender.spb.ru/lgbookl.html.

Условиями возникновения деликтного обязательства являются: а) противоправное действие (бездействие); б) наличие вреда; в) причинная связь между противоправным деянием и вредом; г) вина причините ля вреда. Состав деликта может быть усеченным, когда закон исключает из него один элемент - вину. В ряде случаев деликтная ответственность наступает в отсутствие вины причинителя (ст. 1079, 1095 ГК РФ).

Безвиновная ответственность является исключением из общего принципа ответственности за вину. Установление безвиновной ответственности тяготеет к областям деятельности, связанным с опасностью, риском. «Это привело, - пишет Тихомиров А.В., - к появлению в зарубежной правовой науке тезиса о том, что принцип вины как основания деликтной ответственности вытесняется понятием риска». Так, в германской доктрине и судебной практике сложилось понятие Gefahrdungshaftung - ответственность за опасность, а не вину Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт). // Здравоохранение. - 2000. - № 11. - С. 149-164..

Иначе говоря, ятрогенный деликт имеет место при необоснованном риске.

В литературе также выделяется термин «врачебная ошибка». Определение термину дал академик И.В. Давыдовский: «Врачебные ошибки - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей» Акопов В.И. Указ. соч. С. 176.. Главное отличие ошибки от других дефектов медицинской деятельности - исключение умышленных преступных действий, небрежности и халатности.

Врачебная ошибка это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты. // Юрист. - 2004. - № 2. - С. 45..

Врачебные ошибки классифицируют исходя из основной причины их возникновения на тактические (недооценка состояния больного, неправильная диагностика, неполный объем лечения); технические (описка в дозе назначения лекарства, неправильное проведение манипуляций или оперативного вмешательства). Выделяются объективные причины ошибок (недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса, поздняя госпитализация, тяжесть состояния больного и т.п.) и субъективные причины (недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточность или запоздалое обследование больного и т.д.). Объективные факторы обусловливают 30-40% ошибок, субъективные - 60-70% См.: Акопов В.И. Указ. соч. - С. 178-179..

В литературе ведутся споры об ответственности медицинских работников за врачебные ошибки. Высказываются три основных мнения по данному вопросу. В первом случае предлагается полное освобождение медицинских работников от ответственности за врачебную ошибку. Второй взгляд на проблему прямо противоположен - его сторонники отстаивают принцип безвиновной ответственности. И третья точка зрения, наиболее приемлемая, предлагает освобождение от ответственности при наличии объективных факторов врачебной ошибки и ответственность при субъективных факторах См.: Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты. // Юрист. - 2004. - № 2. - С. 45-46.

.

Таким образом, исполнитель в силу особенностей предмета договора возмездного оказания медицинских услуг несет повышенную ответственность, характеризующуюся следующими признаками:

· безвиновная (объективная) ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг;

· помимо гражданско-правовой исполнитель несет административную, дисциплинарную и уголовную ответственность (дисциплинарную, уголовную ответственность несет медработник, административную - как юридическое, так и физическое лицо, а гражданско-правовую - исполнитель по договору, то есть медицинская организация).

· исполнитель несет договорную (за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора) и деликтную (за причинение вреда во время исполнения договора) ответственность.

Необходимо дополнить данное положение тем, что исполнитель также отвечает за разглашение врачебной тайны. Согласно ст. 61 Основ врачебной тайной признается информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Лица, разгласившие врачебную тайну, в соответствии с ч. 5 ст. 61 Основ несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

§ 2. Гражданско-правовая ответственность за нарушение договора

возмездного оказания медицинских услуг

Ответственность -- одна из основных юридических категорий, широко используемая в правоприменительной деятельности. Однако сам термин «ответственность» многозначен и употребляется в различных аспектах. Можно различать социальную, моральную, политическую, юридическую ответственность. Социальная ответственность -- обобщающее понятие, включающее все виды ответственности в обществе. С этой точки зрения моральная и юридическая ответственность -- разновидности (формы) социальной ответственности. Весьма широким является и понятие моральной ответственности. Им охватывается ответственность лица не только перед другими членами общества или социальными образованиями, но и нравственная ответственность перед самим собой, рассматриваемая как чувство долга, как «ответственное поведение», как моральная обязанность и готовность дать отчет в своих действиях. Она выражается в форме морального осуждения соответствующего поведения и обращена прежде всего на формирование будущего поведения лица. Поэтому моральную ответственность обычно именуют позитивной или перспективной ответственностью. В отличие от этого юридическая ответственность всегда связана с определенной оценкой последствий прошлого, имевшего место поведения. Поэтому ее называют также ретроспективной ответственностью. Вместе с тем юридическая ответственность -- всегда следствие правонарушения, т. е. нарушения правовых предписаний, но не моральных запретов или велений нравственности (хотя последние в ряде случаев и лежат в основе юридических норм).

Юридическую ответственность нередко ошибочно отождествляют с другими, близкими категориями. Так, говоря о том, что кто-то «отвечает» за то или иное направление деятельности, в действительности имеют в виду его обязанности и их должное исполнение. Высказано и мнение о том, что юридическая ответственность -- «регулируемая правом обязанность дать отчет в своих действиях» Тархов В. А Ответственность по советскому праву. - Саратов, 1973. - С. 8--11. В таком понимании юридическая ответственность прямо становится исполнением некоей заранее предусмотренной обязанности, по существу тесно сближенной с моральной («позитивной») ответственностью.

Юридическая ответственность, безусловно, всегда связана с государственным принуждением, однако далеко не всякая мера государственно-принудительного воздействия на правонарушителя одновременно является и мерой ответственности. Так, принудительное исполнение имеющейся у лица обязанности, например возврат взятой им взаймы суммы по решению суда, едва ли можно считать мерой его ответственности перед заимодавцем, ибо нарушитель в данном случае лишь принудительно обязывается к исполнению своей обязанности и не несет никаких неблагоприятных последствий своего ненадлежащего поведения.

Таким образом, юридическая ответственность представляет собой одну из форм государственно-принудительного воздействия на нарушителей норм права, заключающуюся в применении к ним предусмотренных законом санкций -- мер ответственности, влекущих для них дополнительные неблагоприятные последствия См.. Грибанов В. П. Ответственность за нарушение гражданских прав и обязанностей. - М, 1973. - С. 38--39..

Как разновидность юридической ответственности ответственность в гражданском праве обладает всеми указанными выше признаками, однако имеет и особенности, обусловленные спецификой самого гражданского права. Поскольку гражданское право главным образом регулирует имущественные отношения, то и гражданско-правовая ответственность имеет имущественное содержание, а ее меры (гражданско-правовые санкции) носят имущественный характер. Тем самым эта гражданско-правовая категория выполняет функцию имущественного (экономического) воздействия на правонарушителя и становится одним из методов экономического регулирования общественных отношений Это дает основание иногда не вполне точно называть гражданско-правовую ответственность экономической. В некоторых юридических работах понятию «экономическая ответственность» пытались также придать особый смысл как самостоятельной разновидности административно-правовой (публично-правовой) ответственности организаций («хозорганов»), имеющей имущественное содержание или влекущей для них неблагоприятные последствия [штрафы, взимаемые в доход государства (бюджета), принудительная корректировка отчетных данных путем исключения из них определенных сведений о выполнении заданий, уменьшение бюджетного финансирования и т п.] Такой подход, характерный для представителей концепции «хозяйственного права» и некоторых их современных последователей, теряет смысл в условиях рыночной экономики..

Следовательно, гражданско-правовая ответственность состоит в применении к правонарушителю мер имущественного характера.

Гражданское право регулирует отношения равноправных и независимых товаровладельцев, в которых нарушение обязанностей одним участником всегда влечет за собой нарушение прав другого участника. Такая взаимная связанность участников гражданского оборота имеет следствием то положение, что ответственность в гражданском праве является ответственностью одного контрагента перед другим, ответственностью нарушителя перед потерпевшим.

Поэтому имущественные санкции, возлагаемые на правонарушителя, здесь взыскиваются в пользу потерпевшей стороны. Это отличает меры гражданской ответственности от имущественных по характеру мер ответственности, используемых в отраслях публичного права (например, в уголовном или административном праве), где они взыскиваются в доход казны (публичной власти). Весьма немногие предусмотренные гражданским законом случаи взыскания имущественных санкций в доход государства (в частности, ст. 169 ГК) связаны с особо злостным нарушением публичных интересов и представляют собой исключение, не характерное для гражданско-правового (частноправового) регулирования.

Регулируемые гражданским правом товарно-денежные отношения носят эквивалентно-возмездный характер. В связи с этим и гражданско-правовая ответственность направлена на эквивалентное возмещение потерпевшему причиненного вреда или убытков, а ее применение имеет целью восстановление имущественной сферы потерпевшего от правонарушения, но не его неосновательное обогащение. Отсюда компенсационная природа гражданско-правовой ответственности, размер которой должен в принципе соответствовать размеру понесенных потерпевшим убытков, но не превышать его. Из этого общего правила имеются отдельные исключения, связанные с возможностью увеличения размера ответственности (например, при защите прав граждан-потребителей или при возмещении внедоговорного вреда в соответствии с абз. 3 п. 1 ст. 1064 ГК) либо его ограничения (прямо установленные законом на основании правила п. 1 ст. 400 ГК, например, при определении размера ответственности транспортных организаций в договоре перевозки). Они объясняются стимулирующей направленностью гражданско-правового регулирования, которое, по общему правилу регламентируя нормальные экономические отношения, призвано, прежде всего, побуждать участников имущественного оборота к добросовестному выполнению своих обязанностей. В сферу гражданского права включены и определенные неимущественные отношения. Правонарушения в этой области также могут влечь неблагоприятные имущественные последствия. Например, неправомерное использование объекта авторского или изобретательского (патентного) права приводит к появлению убытков у правообладателей, а распространение о лице порочащих его сведений может затруднить его трудоустройство или предпринимательскую деятельность. Наряду с этим гражданское право предусматривает случаи имущественного возмещения морального вреда, в том числе за причиненные гражданам определенными правонарушениями физические и нравственные страдания (ст. 151, 1099--1101 ГК), которые тоже являются мерами гражданско-правовой ответственности.

Из сказанного следует, что гражданско-правовая ответственность -- одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании судом с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.

Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов). Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер.

1. Нарушения права на доступную медицинскую помощь. В эту группу правомерно включить взимание платы за оказание тех видов медицинской помощи, которые предусмотрены Программой государственных гарантий, либо требование такой платы; отказ от оказания медицинской помощи независимо от мотива.

2. Нарушения права на медицинскую помощь. К этим нарушениям можно отнести низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного либо не повлекшие таких последствий.

3. Нарушение права пациента на самоопределение, т. е. оказание медицинской помощи без согласия гражданина (кроме случаев, указанных в законе) либо без надлежащего его оформления, а также нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи.

4. Нарушения информационных прав пациента. К этой группе можно отнести отказ в предоставлении информации о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения либо предоставление недостоверной, искаженной информации; разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В эту же группу можно включить неправильное, нечеткое оформление медицинской документации либо ее отсутствие, потому что в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. гражданин вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на ее основании консультации у других специалистов.

5.Нарушение права пациента на достоинство, например, неприменение обезболивания, неуважительное отношение к больному и т. д..

Независимо от того, в какой форме выразилось нарушение прав пациента и какие именно права были нарушены, юридическая ответственность медицинского учреждения или работника наступает лишь при наличии совокупности обстоятельств, которые принято именовать ее условиями. В теории права выделяют четыре условия, которые делают возможным привлечение к юридической ответственности:

- противоправное поведение (действие или бездействие) лица;

- наличие вредных последствий;

- причинная связь между противоправным поведением и вредным результатом;

- вина причинителя вреда Стеценко С.Г. Актуальные проблемы регулирования медицинской деятельности. - М., 2004. - С. 112..

Противоправность означает, что, действуя определенным образом или, напротив, воздерживаясь от действий, субъект нарушает норму закона, иного нормативного акта или субъективное право лица. Существуют обстоятельства, исключающие противоправность деяния. К ним в рассматриваемом контексте может быть отнесена крайняя необходимость, под которой понимается причинение меньшего вреда в целях предотвращения большего. Важно и то, что в случае причинения вреда при проведении операции в целях спасения жизни пациента ответственность возможна. Исключение составляют несчастные случаи, когда медицинский персонал не мог и не должен был предвидеть возможность вредных последствий своих действий с учетом анатомических особенностей организма пациента либо атипичного течения болезни. В то же время проведение операции для спасения жизни человека, находившегося в. бессознательном состоянии, не может расцениваться как причинение вреда здоровью, поскольку врач, даже не обладая согласием пациента на такое медицинское вмешательство, путем причинения меньшего вреда (применение общего наркоза, послеоперационные рубцы, более или менее длительный период реабилитации и т. д.) стремился предотвратить несоизмеримо больший (смерть).

Исключается противоправность деяний, за которые может наступать уголовная или дисциплинарная ответственность, если они охватываются понятием «обоснованный риск». Для медицинских работников к таким ситуациям следует относить прежде всего клинические испытания новых лекарственных средств и методов лечения. При этом должны быть соблюдены следующие условия. Он допускается только для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием). Лицо, допустившее риск, должно предпринять достаточные меры для предотвращения вреда. Риск не признается обоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Вредные последствия противоправного поведения медицинского персонала могут выражаться в ухудшении состояния здоровья пациента либо его смерти; утраченном заработке или ином трудовом доходе пациента; необходимости для пациента или его близких нести дополнительные расходы, связанные с лечением или реабилитацией, и т. д. Вред может выражаться, кроме того, в физических и нравственных страданиях пациента и его родственников, в частности, связанных с несоблюдением конфиденциальности информации о диагнозе, методах лечения болезни, о самом факте обращения за медицинской помощью. В этом случае речь идет о моральном вреде, который компенсируется на основании судебного решения.

Необходимым условием привлечения медицинского учреждения или персонала к ответственности служит причинная связь между их противоправным поведением и наступившим вредным результатом. Она означает, что одно явление (причина) предшествует другому (следствию) и порождает его. Применительно к проблеме ответственность за вред, причиненный здоровью пациента при оказании медицинской помощи, наибольшую сложность вызывает проблема возможной множественности причин, приведших к неблагоприятному результату. Если неблагоприятный исход лечения вызван взаимодействием многих причин, необходимо определить, какие обстоятельства стали причинами вредоносного результата и какое значение имело каждое из этих обстоятельств. Если следствием ненадлежащего врачевания стала смерть пациента или повреждение его здоровья, важное значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы, которое суд оценивает в совокупности с другими доказательствами. Если вред причинен несколькими субъектами (например, когда больной был сначала госпитализирован в одно больничное учреждение, а затем переведен в другое и в действиях обоих учреждений имела место противоправность) и причинная связь развивалась последовательно, может иметь место долевая (а в случаях, предусмотренных законом, солидарная) ответственность.

Вина представляет собой психическое отношение субъекта к совершаемому им противоправному действию (бездействию) и его возможным результатам. Вина может выражаться в форме умысла и неосторожности. Умысел предполагает осознание субъектом противоправности своего поведения и желание наступления вредного результата. При косвенном умысле лицо сознательно допускало такие последствия либо относилось к ним безразлично. При неосторожности лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности могло и должно было их предвидеть (небрежность), либо предвидит их, но самонадеянно рассчитывает их предотвратить (легкомыслие). В случаях, установленных законом, возможна ответственность независимо от вины. Речь идет о гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности по правилам ст. 1079 ГК РФ. К источникам повышенной опасности можно отнести некоторые объекты, используемые медицинскими учреждениями и работниками в процессе оказания медицинской помощи: в частности, рентгеновские установки, родоновые ванны, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные средства, такие, как эфир, и т. д Стеценко С.Г. Медицинское право. - М., 2004. - С. 54..

При привлечении медицинских учреждений и работников к ответственности за вред, причиненный пациенту, учитывается также и вина последнего. Так, согласно ст. 1083 ГК РФ, вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Если возникновению или увеличению вреда способствовала грубая неосторожность потерпевшего, размер возмещения вреда должен быть уменьшен в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда. При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении может быть отказано, если законом не предусмотрено иное, однако при причинении вреда жизни и здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается. Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов, при возмещении вреда, причиненного смертью кормильца, а также при возмещении расходов на погребение.

Гражданско-правовую ответственность несут лечебные учреждения, а также медицинские работники, занимающиеся частной практикой. В соответствии со ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Учреждение признается виновным, если будет доказана вина его работников (чаще всего в неосторожной форме). Согласно ст. 1081 лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им трудовых обязанностей), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. В данном случае применяются нормы трудового законодательства о материальной ответственности.

Материальная ответственность -- это обязанность работника возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб (ст. 238 ТК РФ).

Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение или ухудшение состояния наличного имущества работодателя (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если последний несет ответственность за его сохранность, например, одежда и личные вещи пациентов, сданные на хранение на склад больницы на период стационарного лечения) Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. - 2002.- №2.- С.32-35.

.

Работник несет материальную ответственность как за ущерб, причиненный непосредственно работодателю, так и за ущерб, возникший у работодателя в результате возмещения им ущерба иным лицам. Необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты, в том числе связанные с возмещением вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, рассматривается как причинение работником прямого действительного ущерба. Это означает, что работник, действиями или бездействием которого причинен вред здоровью пациента, может привлекаться к материальной ответственности в регрессном порядке, после того как работодатель возместит причиненный вред по правилам гражданского законодательства, которые были охарактеризованы выше.

По общему правилу за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка (так называемую ограниченную материальную ответственность). Однако в случаях, предусмотренных законодательством, возможна и полная материальная ответственность работника, когда он обязан возместить причиненный ущерб в полном размере. Случаи полной материальной ответственности перечислены в ст. 243 ТК РФ. К ним относятся случаи, когда на работника возложена материальная ответственность в полном размере в соответствии с ТК РФ или иными федеральными законами. Работник полностью возмещает ущерб, причиненный умышленно либо в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также в результате преступных действий или административного проступка, которые установлены соответствующим образом. Полную материальную ответственность несет работник за ущерб, причиненный разглашением сведений, составляющих охраняемую законом тайну, например, врачебную.

Универсальной формой гражданско-правовой ответственности, применяемой и в случаях ненадлежащего врачевания, является возмещение убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести в дальнейшем для восстановления нарушенного права. Убытки делятся на реальный ущерб и неполученные доходы. Применительно к случаям ненадлеащего лечения прямой ущерб составляют расходы, которые были понесены пациентом (оплата стоимости лечения, приобретенных лекарств и т. д.). Неполученные доходы составляют утраченный заработок или иной доход, который пациент при нормальном стечении обстоятельств мог бы получить.

В соответствии со ст. 20 Закона РФ «О защите прав потребителей», пациент, являющийся потребителем медицинской услуги, при обнаружении ее недостатков вправе по своему выбору потребовать:

· безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

· соответствующего уменьшения цены услуги;

· безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы (в тех случаях , когда медицинская услуга имеет овеществленный результат, например, при протезировании);

· возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги (чаще всего третьими лицами, т. е. другим медицинским учреждением).

Требования пациента о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении услуги могут сопровождаться требованиями об уменьшении цены выполненной работы (оказанной услуги).

Потребителю предоставлено право расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги либо отступления от договора, а также если недостатки услуги не устранены изготовителем в установленный срок.

Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению медицинским учреждением, независимо от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ).

Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, возмещается исполнителем, в том числе в тех случаях, когда он возник в результате непредоставления полной информации об услуге (ст. 1096 ГК РФ).

Так, офтальмологическая клиника, предлагая услуги по контактной коррекции зрения, должна не только предоставить информацию о контактных линзах, порядке их хранения, обработки, сроках их годности, но и обучить пациентов навыкам надевания линз и ухода за ними. Невыполнение этих обязанностей влечет за собой ответственность в виде возмещения вреда, причиненного использованием линз без надлежащей очистки, хранившихся в растворе с истекшим сроком действия, и т. д.

Медицинское учреждение должно документально фиксировать выполнение подобного рода обязанностей, например, в приложении к договору, которое должно быть подписано его руководителем и пациентом.

Медицинское учреждение, являющееся исполнителем услуги, освобождается от ответственности за вред, если докажет, что он возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ). Однако необходимо учитывать сформулированные ранее рекомендации о необходимости документальной фиксации исполнения медицинским учреждением своих обязанностей по информационному обеспечению пациента.

В случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина убытки исчисляются по правилам параграфа 2 главы 59 ГК РФ. Возмещению подлежит утраченный заработок (доход), который пациент имел либо определенно мог иметь. При определении утраченного заработка пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с повреждением здоровья, и другие пенсии и пособия не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда. В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок, получаемый гражданином после повреждения здоровья.

Размер подлежащего возмещению утраченного заработка определяется в процентах к его среднему месячному заработку до причинения вреда здоровью либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты профессиональной (а при ее отсутствии -- общей) трудоспособности. В состав заработка включаются все виды оплаты труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Доходы от предпринимательской деятельности учитываются на основании данных налоговой полиции. Учитывается также авторский гонорар. Не включаются в состав среднего заработка выплаты единовременного характера (выходное пособие при увольнении, компенсация за неиспользованный отпуск).

Среднемесячный заработок потерпевшего определяется путем деления общей суммы его заработка за 12 месяцев, предшествовавших поверждению здоровья, на 12. Если потерпевший на момент причинения вреда не работал, по его желанию учитывается заработок до увольнения с последнего места работы либо обычный размер вознаграждения работника соответствующей квалификации в данной местности. Определенный таким образом средний заработок не может быть ниже 5-кратного установленного законом минимального размера оплаты труда (ст. 1086 ГК РФ).

Если вред был причинен здоровью несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет, либо от 14 до 18 лет, возмещению подлежит утрата или уменьшение его трудоспособности, исходя из 5-кратного размера минимальной оплаты труда. После начала трудовой деятельности несовершеннолетний вправе требовать увеличения размера возмещения вреда исходя из получаемого заработка, но не ниже размера вознаграждения, установленного по занимаемой им должности, или заработка работника той же квалификации по месту его работы. При этом необходимо учитывать, что интересы несовершеннолетнего при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в суде будут представлять его родители (усыновители, попечители).

Следствием ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи может быть смерть гражданина. В этом случае право на возмещение вреда предоставляется нетрудоспособным лицам, находившимся на иждивении умершего (имевшим право ко дню его смерти на получение от него содержания); ребенку умершего, родившемуся после его смерти, а также одному из родителей, супругу или другому члену семьи, который не работает и осуществляет уход за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по медицинскому заключению нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе.

Период, в течение которого возмещается вред, причиненный смертью кормильца, определяется для разных категорий членов семьи с учетом различных обстоятельств. Так, несовершеннолетним вред возмещается до достижения ими 18 лет, а учащимся старше этого возраста -- до окончания обучения по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет. Лицам, достигшим пенсионного возраста (женщинам -- 55 лет, мужчинам -- 60 лет), вред возмещается пожизненно. Инвалидам соответствующие выплаты осуществляются в течение всего периода инвалидности, а членам семьи, которые заняты уходом за детьми умершего, не достигшими 14 лет, -- до достижения последними указанного возраста или изменения состояния здоровья.

Указанным категориям лиц вред, причиненный смертью кормильца, возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего включаются получаемые им при жизни пенсии, пожизненное содержание и другие выплаты. Пенсии по случаю потери кормильца, другие виды пенсий, заработок и стипендия, получаемые этими лицами, в счет возмещения вреда не засчитываются.

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. При этом пособие на погребение в счет возмещения вреда не засчитывается. В ГК не оговаривается перечень ритуальных услуг, стоимость которых подлежит возмещению.

Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами. При наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина присудить выплату причитающихся ему платежей единовременно, но не более чем за 3 года.

При наступлении обстоятельств, указанных в законе, размер возмещения вреда может быть в дальнейшем изменен (например, при уменьшении трудоспособности). Увеличение размера возмещения вред осуществляется также в связи с повышением стоимости жизни и увеличением минимального размера оплаты труда.

При причинении вреда здоровью компенсации подлежат также дополнительно понесенные расходы (на лечение, дополнительное, в том числе диетическое, питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, приобретение специальных транспортных средств, подготовку по другой профессии), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Расходы на дополнительное питание определяются на основании справки медицинского учреждения о требуемом рационе и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, где потерпевший понес эти расходы (п. 29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г.). Суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основании медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества (приобретение путевки, оплата проезда, оплата специальных транспортных средств).

Наряду с причинением материального ущерба ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациенту моральный вред. Пациент может испытывать физические и нравственные страдания в связи с нарушением его личных неимущественных прав либо посягательством на принадлежащие ему иные нематериальные блага (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, личная и семейная тайна и др.). В этих случаях суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда.

Компенсация морального вреда возможна при наличии тех общих условий, о которых речь шла выше. С точки зрения доказывания наибольший интерес представляет такое условие, как существование морального вреда. В литературе высказывается мнение, что любые неправомерные действия в отношении гражданина являются источником причинения морального вреда, поскольку в этом случае происходит умаление общепризнанных прав человека и ухудшение его социального статуса. Однако презумпция морального вреда не закреплена в законодательстве России, поэтому гражданин, чьи права нарушены, должен доказать наличие такового. В качестве средств доказывания могут использоваться объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, письменные и вещественные доказательства, заключения экспертов Козьминых Е.В. Ответственность медицинских работников по уголовному и гражданскому законодательству //Медицинская газета. - 2000. - №92. - С.12..

Важно то, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). При определении размеров такой компенсации суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные обстоятельства, заслуживающие внимания. Суд должен учитывать, кроме того, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшего, а также фактические обстоятельства, при которых был причинен вред (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Если следствием ненадлежащего лечения стала смерть пациента (близкого для истца человека), при определении размера компенсации необходимо учитывать степень близости погибшего и истца, характер их взаимоотношений, семейное положение истца, способ получения информации о смерти (был ли истец свидетелем смерти, насколько корректна была форма предоставления информации о смерти и т. д.).

Заключение.

Заметное место в обязательственных отношениях, являющихся неотъемлемой частью предмета гражданско-правового регулирования, занимают услуги. Их роль существенно возрастает в современных условиях перехода к рыночной экономике, когда во всё большей степени гражданский оборот, развитие предпринимательской деятельности и конкуренции опирается на товарно-денежные связи и действие закона стоимости.

Округлённая ранее ведомственными препонами, эта область стала доступна гражданско-правовому регулированию.

Сфера услуг, как показывает практика, является одной из самых перспективных, быстроразвивающихся отраслей экономики. Она охватывает широкое поле деятельности от торговли и транспорта до финансирования, страхования и посредничества. Гостиницы и рестораны, прачечные и парикмахерские, учебные, спортивные заведения, туристические фирмы и т.д., относятся к сфере услуг. Практически все организации в той или иной форме оказывают услуги. По мере усложнения производства и насыщения рынка товарами растёт спрос на услуги. Сфера услуг опережает производственную сферу по темпам роста и по появлению новых видов услуг, по её приспособлению и потребностям рынка и потребителей.

Хотя понятие возмездного оказания услуг понимается в литературе неоднозначно, услуги наряду с работами рассматриваются в качестве товара, т.е. продукта деятельности, предназначенного для свободного эквивалентного обмена произведёнными благами. В период перехода к товарно-денежному рыночному хозяйству резко повышается необходимость использования договорной формы организации хозяйственных связей самостоятельных субъектов в самых различных областях отношений.

Законодатель предусмотрел различные виды ответственности за причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинских услуг: уголовную, административную, гражданско-правовую.

Однако применение к врачу самых суровых уголовных или дисциплинарных санкций не дает пострадавшему пациенту ровным счетом ничего для дальнейшего лечения и реабилитации, поэтому современная доктрина медицинского права совершенно закономерно перемещает акцент с уголовно-процессуальных на гражданско-правовые меры ответственности за ненадлежащее врачевание.

Как известно, действующее законодательство выделяет следующие условия наступления деликтной ответственности: наличие вреда; противоправность деяний причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда (ст. 1064 ГК).

Вред, причиненный повреждением здоровья, кроме чисто физиологических проявлений имеет весьма широкий спектр и социально-экономических последствий. В этой связи важно правильно оценивать отдельные составляющие этого понятия для их последующего возмещения.

Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред. При этом оба эти компонента могут рассматриваться как составляющие "вреда здоровью" лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором.

Проблема возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина многогранная, в определенной степени можно вести речь и о многоуровневом аспекте его проявления. Познанию его сущности, содержания, формам осуществления, социальному назначению посвящены многочисленные исследования, проведенные в том числе и с учетом современного гражданского законодательства.

Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина, выражается в смерти человека либо в причинении ему травмы или увечья. Такой вред во всех случаях не может быть ни возмещен в натуре, ни компенсирован денежными средствами. Однако при этом у потерпевшего обычно возникают имущественные потери, поскольку вследствие полученных травм или увечий он временно или постоянно лишается возможности получения прежнего заработка или иного дохода, вынужден нести дополнительные расходы на лечение и т.п. В случае смерти гражданина такие потери могут понести близкие ему лица, лишающиеся в результате этого источника доходов или содержания.

Такого рода потери потерпевшего или близких ему лиц подлежат возмещению причинителями вреда в рамках деликтных обязательств. На этих же основаниях потерпевшему, кроме того, компенсируется причиненный моральный вред. Поэтому причинение вреда жизни или здоровью гражданина закон рассматривает как одно из оснований возникновения деликтных обязательств.

Наличие четырех приведенных условий ответственности по деликтным обязательствам (вред, противоправность, причинная связь, вина) образует полный состав правонарушения. Он должен быть, как правило, в действиях (или бездействии) любого лица, которому предъявлено требование о возмещении вреда. Отсутствие одного из названных условий дает право освободить лицо от гражданско-правовой ответственности, и тогда речь следует вести о возникновении оснований для применения мер защиты. Вина как условие ответственности может отсутствовать, однако обязанность возмещения вреда потерпевшему сохраняется. Именно поэтому правовой вакуум, заключающийся в отсутствии условий ответственности, заполняется применением мер защиты посредством возмещения вреда, например при отсутствии вины владельца источника повышенной опасности.

Принципиальный подход к определению характера и установлению объема возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, имеет целью компенсацию тех имущественных убытков, которые возникают вследствие утраты трудоспособности и расходов на восстановление или поддержание здоровья, медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Поэтому возмещение имеет имущественный характер (денежный), а объем возмещения включает в себя две составляющие: 1) утраченный потерпевшим заработок и иные доходы; 2) расходы на лечение и прочие расходы, целевое назначение которых указано в статье.

Сопоставление объема возмещения вреда здоровью с объемом возмещения убытков, установленное в ст. 15 ГК, позволяет выявить принципиальное сходство отдельных элементов в их структуре. Утраченный заработок и иные доходы схожи с упущенной выгодой, а расходы на лечение и сопутствующие расходы схожи с реальным ущербом в том его параметре, который включает в себя расходы на восстановление нарушенного права. Естественно, в объем возмещения вреда здоровью объективно невозможно включать оценку (стоимость) утраченного здоровья в денежном изменении, как это делается в отношении поврежденного или утраченного имущества (вещи) применительно к категории «убытки», а расходы на лечение имеют целью восстановление здоровья как идеального блага, а не имущественного права.

Таким образом, несмотря на то, что общий подход исключает применение норм о деликте к случаям, когда стороны находятся в договорных отношениях, но особенности причинения вреда жизни и здоровью гражданина позволяют сделать из него исключение. Обязанность возместить такой вред возникает также в том случае, когда он причинен гражданину при исполнении им обязанностей, вытекающих из договора, или при исполнении им иных служебных обязанностей. В этом случае возникает специальный состав, который включает в себя все условия, предусмотренные в общих положениях ГК РФ о деликтах, а также факт причинения вреда при исполнении трудовых обязанностей.

Список использованной литературы

Нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года // Российская газета. - 1993. - 25 декабря.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 года (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 26.01.2007) // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 5. - Ст. 410.

3. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2002. - № 1 (ч. 1). - Ст. 1.

4. Налоговый кодекс РФ (часть первая) от 31 июля 1998 года // Собрание законодательства. - 1998. - № 31. - Ст. 3824.

5. Семейный Кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 года // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 1. - Ст. 16.

6. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 года // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1996. - № 25. - Ст. 2954.

7. Уголовно-исполнительный Кодекс Российской Федерации от 08 января 1997 года (принят ГД ФС РФ 18.12.1996) (ред. от 30.12.2006) // Собрание законодательства РФ. - 1997. № 2. - Ст. 198.

8. О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный Закон РФ от 08 августа 2001 года // Собрание законодательства РФ. - 2001. - № 33 (ч.1). - Ст. 3430.

9. О техническом регулировании: Федеральный Закон от 27 декабря 2002 года // СЗ 30.12.2002. - № 52 (ч.1). - Ст. 5140.

10. О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции): Федеральный Закон от 30 марта 1995 года (ред. от 22.08.2004) // Собрание законодательства РФ. - 1995. - № 14. - Ст. 1212.

11. О благотворительной деятельности и благотворительных организациях: Федеральный Закон от 11 августа 1995 года // Собрание законодательства РФ. - 1995. - №33. - Ст. 3340.

12. О правовом положении иностранных граждан в РФ: Федеральный Закон от 25 июля 2002 года // Собрание законодательства РФ. - 2002. - № 30.- Ст. 3032.

13. О донорстве крови и ее компонентов: Закон РФ от 9 июня 1993 года (ред. от 29.12.2006) // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993.- № 28. - Ст. 1064.

14. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Закон РФ от 02 июля 1992 года // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1992. - № 33. - Ст. 1913.

15. Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года // СЗ РФ. - 1996. - № 3. - Ст. 194.

16. Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года // СЗ РФ. - 1996. - № 3. - Ст.194.

17. Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года //Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 3. - Ст. 194.

18. О лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 04 июля 2002 года // Собрание законодательства РФ. - 2002. - № 27. - Ст. 2710.

19. О Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации: Положение от 6 апреля 2004 года // Собрание законодательства РФ. - 12 июня 2004.- № 28. -Ст. 2898.

Специальная литература.

1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах.- М.: «Издательство ПРИОР», 2000. - 250 с.

2. Баранцева О.В. Источники финансирования медицинских учреждений в современной России : Дис ... канд. экон. наук. - Ростов-на-Дону, 2001. - 264 с.

3. Брагинский М.И. Договор подряда и подобные ему договоры. - М.: Статут,1999. - 302 с.

4. Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы гигиены и история медицины. - 1996. - №1. - С.45-51.

5. Врач и пациент: этико-правовой аспект. Научно-аналитический обзор. -М., 1990. - 89 с.

6. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в
здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2004.-.№ 2. - С.32- 36.

7. Гражданское право. Ч. 2 / Под ред. А.Л.Сергеева и Ю.К.Толстого. - М., 1997. - 401 с.

8. Гражданское право: В 2 т. Т. 1: Учебник / Отв. ред. проф. Е.А. Суханов.2-е изд.,перераб.и доп. М.: БЕК, 2005. - 854 с.

9. Грибанов В. П. Ответственность за нарушение гражданских прав и обязанностей. - М, 1973. - 102 с.

10. Джурович Р. Руководство по заключению внешнеторговых контрактов. - М., 1992. - 78 с.

11. Дмитриева Т.,Шишков С. Медицинская документация и судебно-психиатрическая экспертиза// Российская юстиция. - 1995. - №7. - С.26-29.

12. Дроздова М.Е. Оказание платных медицинских услуг населению. Учет и налогообложение. // Главбух. - 1999. - № 6. - С. 25-29.

13. Егизарова С.В. Особенности компенсации морального вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи. // Юрист. - 2003. - № 10. - С. 48-52.

14. Иоффе О.С. Обязательственное право. - М., 1975. - 504 с.

15. Кабатов В.А. Возмездное оказание услуг // Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая. Текст. Комментарий. Алфавитно-предметный указатель. - М., 1996. - 879 с.

16. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В. Система оценки качества медицинской помощи населению // Здравоохранение. - 2005.- № 7.- С. 9-20.

17. Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция, 2002.- №2.- с.32-35.

18. Козьминых Е.В. Ответственность медицинских работников по уголовному и гражданскому законодательству //Медицинская газета. - 2000. - №92. - С.11-13.

19. Кротов М.В. Обязательства по оказанию услуг в советском гражданском праве. - Л., 1990. - 104 с.

20. Кротов М.В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве: Автореф. дис. канд. юр. наук.- Л., 1989. - 25 с.

21. Кузьменко М., Власюк Е., Шиленко Ю. Стандарты качества медицинских// Медицинская газета. - 1993. - 27 августа.

22. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. - М., 1995. - 96 с.

23. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие.- М., 1995. - 152 с.

24. Маргацкая Н.А. Гражданско-правовые проблемы донорства и трансплантации: Дис. канд. юр. наук. - М., 1984. - 122 с.

25. Маркешптейн Л.Ф. Кодификация законодательства о правах пациентов в Нидерландах// Государство и право.- 1997. - №2. - С. 146-149.

26. Маркова В.Д. Маркетинг услуг. М.: Финансы и статистика,1996. - 104 с.

27. Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т.25. - Ч.1. - 566 с.

28. Меламед Л.А., Иванов А.И. Определение вида медицинской помощи как объекта стандартизации ее качества // Медицинская помощь. - 1998. - №3. - С.7-11.

29. Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене. // Юрист. - 2004. - № 2. - с. 50-53.

30. Найговзина Н.Б., Астовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза// Экономика здравоохранения. - 1998. - №1. - С.7-9.

31. Новицкий И.Б., Лунц Л.А. Общее учение об обязательстве. - М, 1950. - 189 с.

32. Овчаров В.К., Тишук Е.Н. Опыт обоснования некоторых направлений изучения здоровья населения в условиях медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1997. - №З. - С.З-8.

33. Основные положения стандартизации в здравоохранении // Здравоохранение. - 1998. - №4. - С. 134-137.

34. Основы предпринимательской деятельности / Под. ред. В.М.Власовой. М.: Финансы и статистика, 1995. - 99 с.

35. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацько Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - №3. - С.21-24

36. Развитие советского гражданского права на современном этапе. - М.,1986. - 226 с.

37. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 1982. - 104 с.

38. Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. - Красноярск, 1999. - 154 с.

39. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство / Под. Ред. Ю.П.Лисицына. - М., 1999. - 584 с.

40. Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты. // Юрист. - 2004. - № 2. - с. 45-49.

41. Стеценко С.Г. Актуальные проблемы регулирования медицинской деятельности. - М., 2004. - 156 с.

42. Стеценко С.Г. Медицинское право. - М., 2004. - 226 с.

43. Суховерхий В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению// Советское государство и право. - 1975. - №6. - С.107-111.

44. Тархов В. А Ответственность по советскому праву. - Саратов, 1973. - 56 с.

45. Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт). // Здравоохранение. - 2000. - № 11. - С. 149-164.

46. Тихомиров А.В. Договор об оплате медицинских услуг. // Здравоохранение. - 2000. - № 5. - С.155 - 168.

47. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. - М., 1996. - 126 с.

48. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Статут, 1998. - 162 с.

49. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М.: «Статут», 2001. - 201 с.

50. Тихомиров А.В. Права пациента. // Здравоохранение. - 2001. - № 2. - С.159 - 168.

51. Толковый словарь русского языка. Т IV / Под. ред. Н.Д. Ушакова. - М.,1993. - 1125 с.

52. Халфина P.O. Значение и сущность договора в социалистическом гражданском праве. - М., 1954. - 268 с.

53. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населения // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996.- №3.- С.25 -28.

54. Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Медицина и общество. - М., 1983. - 221 с.

55. Development in the law- Medical technology and the law// Harvard law review.- Vol. 103. - 1990. - № 7. - P.2200.

Материалы юридической практики.

1. О некоторых вопросах, связанных с применением закона РФ «О защите прав потребителей»: Приказ МАП РФ от 20 мая 1998 года // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 1999. - № 2.

2. Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 1995. - № 3.

3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - № 33. - Ст. 1318.

4. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 29.12.2006) // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - № 33. - Ст. 1318.

5. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июня 1993 года // Российские вести. - № 174. - 1993.